Jatkotutkimukset ja hoito erikoissairaanhoidossa
Pirhassa melanooman kirurginen hoito jakautuu useammalle erikoisalalle: ohuet melanoomat erityisesti vartalolta ja raajoista hoidetaan ihotaudeilla, paksummat vartalon ja raajojen melanoomat yleiskirurgialla ja pään alueen melanoomat pääsääntöisesti korvataudeilla. Leikkaussuunnitelma ja leikkauksen riittävyys tarkistetaan moniammatillisessa hoitokokouksessa.
Kirurgia:
Melanoomapotilaille ei rutiininomaisesti tehdä lähetteen perusteella kuvantamistutkimuksia. Mikäli Breslow on yli 4mm, tilataan vartalon CT ja imusolmukealueiden uä, ja tarvittaessa neulanäytteenotto ennen kirurgin vastaanottoa. Samoin, mikäli vastaanottokäynnillä todetaan palpoituvia imusolmukemuutoksia, tilataan vartalon CT ja imusolmukealueiden uä, ja tarvittaessa neulänäytteenotto ennen leikkausta mahdollisen levinneisyyden toteamiseksi, ja operatiivisen hoidon riittävyyden varmistamiseksi.
Leikkaushoito määräytyy melanooman syvyyden, sekä mahdollisen ulseraation ja mitoosien määrän mukaan. Breslown ollessa alle 1mm riittää pelkkä lisäresektio 10 mm marginaalien faskiatasoon. Mikäli Breslow on 1mm tai yli (0,8 mm tai yli, mikäli mitoosien määrä on koholla tai ulseraatio positiivinen) tehdään lisäksi vartijaimusolmuketutkimus. Tällöin potilas saa Teknetium-injektion leikkauspäivän aamuna, vartijaimusolmukkeet paikannetaan SPET CT-kuvauksella ja tämän jälkeen vartijaimusolmukkeet poistetaan kirurgisesti.
Tavoiteltavan tervekudosmarginaalin määrä lisääntyy Breslown mitan kasvaessa niin, että syvemmisssä melanoomissa tavoitellaan 2cm tervekudosmarginaalia sivusuuntaan.
Mikäli imusolmukkeissa todetaan primaarivaiheessa levinneisyyttä (neulänäyte), mutta kaukolevinneisyyttä ei kuvantamisissa todeta, tehdään paikallinen imusolmukkeiden poistoleikkaus.
Patologia:
Kudosnäyte (koepala tai ihoresekaatti) prosessoidaan patologian laboratoriossa. Erikoiskoulutuksen saanut laboratoriohoitaja ottaa yksityiskohtaisten ohjeiden mukaan viipaleet resekaatista. Vartijaimusolmuke viipaloidaan kokonaan histologiseen tutkimukseen, ja kaikista viipaleista tehdään HE- sekä immunohistokemiallinen värjäys kasvainsolujen osoittamiseksi.
Histopatologisessa diagnostiikassa noudatetaan kansainvälistä käytäntöä. Melanosytääristen leesioiden diagnostiikan erityispiirre on tulkinnan subjektiivisuus, koska ei ole olemassa ehdottomia melanooman kriteereitä. On ainoastaan piirteitä, joista osa liitetään leesion benigniin ja osa maligniin luonteeseen. Näitä erilaisia piirteitä on kuvattu useita kymmeniä. Tulkinnan subjektiivisuudesta johtuen vaikeatulkintaisen tapauksen ratkaisee yleensä ihopatologiaan perehtynyt patologiryhmä. Riittävän suurella kudosnäytteellä päästään varmemmin oikeaan diagnoosiin.
Melanosytääristen muutosten histopatologinen diagnoosi perustuu yleensä klassiseen HE-värjäykseen, eikä lisätutkimuksia tarvita. Immunohistokemiallisia värjäyksiä voidaan erityistapauksissa hyödyntää. Tuumorigenetiikan rooli melanosytääristen leesioiden diagnostiikassa on toistaiseksi tutkimuksellinen. Lähinnä spitzoideissa, tai muissa nuorten potilaiden vaikeatulkintaisissa leesioissa voidaan genetiikan alan tutkimuksia käyttää.
Kun asetetaan melanoomadiagnoosi, patologi samalla määrittää useita parametrejä, joista tärkeimpänä melanooman paksuus (Breslow). Parametrit vaikuttavat potilaan jatkohoitoon ja ennusteeseen. Diagnosoidut melanoomat käsitellään moniammatillisessa kokouksessa, jota varten kokoukseen osallistuva ihopatologi tarkastaa diagnoosin oikeellisuuden. Yksityispuolella analysoidut näytteet tutkitaan uudelleen tässä yhteydessä, jolloin diagnoosi saattaa joskus täsmentyä tai muuttua.
Onkologiset hoidot
Melanooman pääasialliset lääkehoitovaihtoehdot ovat immunoterapia tai täsmälääkehoito. Immunoterapia vaikuttaa immunologisen mekanismin kautta ja sen pääasialliset haittavaikutukset ovat autoimmuunitautityyppisiä oireita, jotka voivat olla vaikea-asteisiakin. Täsmälääkehoidot ovat vaihtoehto vain potilaille, joiden kasvaimessa todetaan ns. BRAF-mutaatio (n. 50 % melanoomapotilaista). Täsmälääkehoitojen haittavaikutukset ovat annosriippuvaisia ja helpottavat yleensä nopeasti hoidon tauotuksen ja mahdollisen annosvähennyksen myötä. Melanooman syöpälääkehoitoa käyttävillä potilailla on lupa olla suoraan yhteydessä syöpätautiyksikköön mikäli hoitoon liittyy merkittäviä haittavaikutuksia. Limakalvolta lähtöisin olevan melanooman hoito noudattaa ihomelanooman hoitoa. Silmämelanooman onkologiset hoitovaihtoehdot ovat erilaisia eikä niitä käsitellä tässä ohjeessa.
Suuren uusiutumisriskin potilaiden jatkohoidon suunnittelu ja seuranta toteutetaan syöpätaudeilla. Jatkohoito määräytyy TNM-luokituksen ja levinneisyysasteen (Stage) mukaan. Luokittelu löytyy mm. Suomen melanoomaryhmän hoitosuosituksesta: SMR-Hoitosuositus.
Potilaalle voidaan tarjota mahdollisuutta osallistua kliiniseen lääketutkimukseen, jos soveltuvia tutkimuksia on käynnissä. Ajankohtaista tietoa käynnissä olevista tutkimuksista löytyy Pirhan syöpätutkimukset sivulta.
Melanooman liitännäislääkehoito
Hyväkuntoisille potilaille voidaan harkita liitännäislääkehoitoa, jos melanooman Breslow-mitta on korkea tai todetaan imusolmukelevinneisyyttä (Stage IIC-III). Liitännäislääkehoidon tavoitteena on melanooman uusiutumisriskin vähentäminen. Jos paikallisen uusiutuman riski on erityisen suuri esim. niukkojen leikkausmarginaalien tai laajan imusolmukelevinneisyyden vuoksi, harkitaan liitännäissädehoitoa.
Liitännäislääkehoidon suunniteltu kesto on yksi vuosi. Jos hoitoon liittyy merkittäviä haittavaikutuksia, saattaa hoitoaika jäädä tätä lyhyemmäksi. Hoitovaihtoehtoina ovat ns. PD-1-estäjähoidot (immunoterapia) ja BRAF-mutaatiopositiivisilla potilailla BRAF+MEK-estäjän yhdistelmä (täsmälääkehoito). Valinta näiden vaihtoehtojen välillä tehdään potilaskohtaisen harkinnan ja potilaan kanssa käydyn keskustelun perusteella. Hoidon sieto em. hoitovaihtoehdoilla on pääsääntöisesti kohtuullisen hyvä ja työikäisillä potilailla tavoitteena on pystyä käymään vähintäänkin osa-aikaisesti töissä liitännäissyöpälääkehoidon aikana.
Levinneen melanooman hoito
Jos melanooma leviää paikallisen iho- ja imusolmukealueen ulkopuolelle eli todetaan metastaaseja, ei yleensä parantavan hoidon mahdollisuutta ole. Hoitotavoite muuttuu tuolloin taudin etenemistä jarruttavaksi. Hyväkuntoisilla potilailla nykyisin käytettävillä syöpälääkehoidoilla saavutetaan kuitenkin merkittävää hyötyä ja osalla potilaista on myös pitkäaikaisselviytymisen mahdollisuus. Levinneen melanooman hoitona käytetään pääasiallisesti immunoterapiaa (PD1-estäjät tai immunologiset yhdistelmähoidot) ja BRAF-mutaatiopositiivisilla potilailla täsmälääkehoitona BRAF- ja MEK-estäjän yhdistelmähoitoa. Hyväkuntoisilla potilailla käytetään yleensä useampaa syöpälääkehoitoa, mikäli aiempi hoito menettää tehonsa syövän edetessä. Yksittäisten etäpesäkkeiden osalta voidaan joskus harkita operatiivista hoitoa. Sädehoitoa käytetään levinneen melanooman hoidossa samoilla periaatteilla kuin muissa syöpätaudeissa esim. oireilevan pesäkkeen paikallishoitona.
Jos levinneen taudin syöpälääkehoidot eivät potilaalle sovellu tai syöpätilanne etenee niistä huolimatta eikä muita syöpään kohdistuvia hoitomuotoja ole enää tarjolla, tehdään potilaan kanssa käydyn keskustelun pohjalta päätös palliatiiviseen hoitolinjaan siirtymisestä. Melanooman palliatiivinen hoito toteutuu samalla tavalla kuin muissa syöpätaudeissa Pirkanmaan palliatiivisen hoidon palveluketjun ohjeen mukaisesti, ja oireenmukaista hoitoa annetaan myös syöpähoitojen kanssa rinnakkain.
Linkit:
Melanooman onkologinen ja kirurginen hoito. Onkologiayhdistys
Palliatiivisen hoidon palveluketju Pirkanmaalla (Pirkanmaan HVA) - Duodecim (terveysportti.fi)
